• Na anamnese, colocamos o que o paciente nos conta, no exame físico, colocamos o que observamos no paciente.
• Anamnese e exame físico são relatórios, não devendo conter nossas interpretações. Isto é: na HMA, colocamos os sintomas que o paciente nos está relatando neste momento, sem ainda colocar a nossa interpretação dos mesmos (é diferente de HMP, HMF e AGO nas quais os diagnósticos já foram feitos no passado e, portanto, podem ser relatados).
• Na análise, devemos colocar nossas interpretações sobre o caso do paciente, dizendo quais são os diagnósticos sindrômico, topográfico e etiológico.

Anamnese

Antes do exame físico propriamente dito, o médico faz uma entrevista com o paciente para obter informações sobre seu histórico médico, sintomas atuais, hábitos e estilo de vida. Isso ajuda a orientar o exame.

1. ID (Identificação do paciente): Informações básicas sobre o paciente
   • Nome
   • Gênero: feminino ou masculino
   • Idade
   • Cor/etnia
   • Estado civil
   • Ocupação
   • Escolaridade
   • Religião
   • Naturalidade
2. QP (Queixa Principal): A queixa principal é o motivo principal pelo qual o paciente está buscando ajuda médica. Deve ser descrita de forma objetiva e resumida.
   • em tópicos, no máximo três.
3. HMA (História mórbida atual**)**: Relato detalhado do paciente ou de quem o acompanha sobre o que motivou a consulta, incluindo a evolução dos sintomas, quando começaram, como pioraram ou melhoraram, entre outros detalhes.
   • “Paciente/familiar/amigo/ambulância relata….”
   • tem que apresentar, se o pacinete falar:
     • quando foi o início dos sintomas
     • evolução dos sintomas, como pioraram ou melhoraram
     • Padrão (contínuo, intermitente)
     • Localização, irradiação
     • Fatores de melhora/piora
     • Sintomas associados
     • Tratamentos prévios ou automedicação
4. HMP (História Morbida Pregressa): sempre em tópicos

• Histórico de doenças anteriores que o paciente já teve, como doenças crônicas ou outras condições médicas importantes
  • -diabético, -dislipidêmico, -obeso, …
• medicamentos que toma.
  • • toma y medicamento xmg/dia
• Se não toma os medicamentos de forma correta
• se vai ou não ao médico regularmente
• Cirurgias prévias
• Alergias ou reações medicamentosas

1. HMF (História Morbida Familiar): Histórico de doenças familiares, como doenças hereditárias ou condições que podem ter influência genética.
2. CHV (Condições de Hábitos de Vida): Aqui, o médico coleta informações sobre o estilo de vida do paciente, como:
   • “tabagista” (fumante)
   • “etilista” (alcoolista ou dependente do álcool)
   • "drogadicto" (usuário de drogas) e condições de vida como casa
   • Condições de Vida: Ambiente de moradia, qualidade da casa, ambiente de trabalho e fatores socioeconômicos que influenciam a saúde.
   • Atividade Física: Frequência e tipo de exercícios praticados ou sedentário
   • Alimentação
   • Sono
3. PPS (Perfil Psicossocial): Relato sobre a relação do paciente com a família e seu ambiente social, podendo envolver fatores emocionais, psicológicos e sociais que impactam sua saúde.
   • “parece ter boa/má relação com família, aparenta estar ansioso…”
4. RS (Revisão dos Sistemas): queixa de qualquer sintoma sem ter relação aparente com a queixa principal
5. AGOU (antecedentes ginecológicos, obstétricos, urológico): qualquer coisa referente ao urogenital